編集部注:「リスク対策.com」本誌2014年1月25日号(Vol.41)掲載の連載を、Web記事として再掲したものです。(2016年6月24日)

新型インフルエンザ等対策特別措置法が2013年4月に施行された。この法律は、高い病原性と強い感染力をあわせもつ新型インフルエンザのような新しい感染症が発生した場合の対応について、都道府県、国、市区町村、企業、国民などがどのように行動するべきかの計画に関する枠組み、役割と権限を定めている。このような感染症が流行した場合、医療機関には多数の体調不良者が来訪する事態が容易に想定されるが、医療機関の職員も多数欠勤することが見込まれ、対応に支障が生じる懸念がある。 

このような事態が生じないためにも、医療機関は自ら積極的に事業継続計画の策定に取り組むことが望まれる。そこで、今回は医療機関の事業継続について考えてみたい。

参考とするべき資料
医療機関の事業継続計画策定にあたっては、国の行動計画やガイドライン、各自治体の行動計画の内容を確認することが前提となる。その上で、巻末に示した3つの文献は参考となる。 

いずれも感染症や公衆衛生への対策に長年携わってきた医師の手によるものであり、内容は甲乙つけがたく、すべて読了することを勧めたい。一方、表題に「診療継続計画」とあるように、これらの手引きは、医師の目線に立って、診療現場での対応がどのようなものであるべきかが中心となっている。少数の医師が中心となって運営している無床診療所などであればこれでもよいが、組織的な運営が行われている大規模病院の事業継続を考えるのであれば、リスクファイナンスや医薬品・医療用資機材の調達など、より多くのテーマについて、事業継続の観点からの検討を行うと、新型インフルエンザ等流行時の医療現場をより強固に支えることができると思われる。そこで、これら文献で示された検討のステップごとにポイントを検討したい。

ステップ1:対策検討のための組織を作る 
医療業務は、医師だけではなく、看護師、薬剤師、臨床検査技師といった医療従事者との連携によって行われている。また、大規模病院であれば、医療環境を維持・整備するために、多数の事務職員が勤務していることが多い。医師が医療の中核であることは間違いないが、これら多様な人々の協力なくして、対策は実行できない。 

そこで、対策検討の段階から医療従事者や事務職員を参加させ、多様な視点から検討を行うことが望ましい。特にその中でも看護師の果たす役割は大きいものがある。また、院内の清掃、調理、リネン、消毒など多様な業務を外部業者が行っている事例が多く、このような委託を行っている場合は、これら外部業者についても参画を求めるべきである。

ステップ2:二次医療圏の中で果たす役割は何かを明確にする
医療機関は、都道府県ごとに定められる二次医療圏(※)の中で、それぞれ果たすべき役割が定められている。新型インフルエンザ等への対策に当たっても、それぞれの医療機関ごとに果たすべき役割は異なる。

※都道府県が病床の整備を図るにあたって設定する地域的単位。地域保健医療計画に基づいていくつかの市町村をまとめる形で設定される。

例えば、国内での初発例の場合は、帰国者・接触者外来を設置する感染症指定医療機関が発症者へのケアを担当することになる。一般の医療機関が発症の疑いがある患者を診察した場合は、指定医療機関に転院させる対応となるだろう。だが、国内で大流行している状況になれば、市中のほとんどすべての医療機関が患者へのケアに当たらざるを得ない。このような状況でも新型インフルエンザ等にかかっていないハイリスク者(呼吸器系疾患の持病を持つ高齢者、妊婦等)に対して、必要なケアを提供していく中でどのように感染リスクを減少させるかなど様々なテーマについて、この二次医療圏ごとにその実情に合わせた議論を行い、決定することが原則的な対応とされている。 

医療機関が優先的に継続する業務を絞り込むに当たっては、二次医療圏の中でその医療機関に期待されている役割を明確にしなければならない。既に二次医療圏の中でこのテーマに関する協議が始まっているのであれば、その議論の中で自院の果たすべき役割を定めることになるだろう。地域によっては、この医療機関ごとの役割分担に関する協議が難航している事例も多数ある。この場合は、自院の役割について対策検討の組織の中でよく議論し、一定の合意を形成することが必要である。


ステップ3:感染予防の方針と手順を定める 
感染症は、病原体、感染経路、感染する状態の人という3つの要素がった時に感染が拡大する。病院に病原体をなるべく持ち込ませないことは、感染予防の基本的な柱であり、特にワクチンにより感染する状態の人そのものを減らす対策が実施できない状況では重要性が高い。だが、発症者へのケアを行う医療機関では、持ち込ませないための対応の代わりに、発症者の動線、診察を行う場所などを工夫し、時間的・空間的に発症者を他の感染する状態の人と分離することになる。このように、果たすべき役割ごとに必要な感染予防の方針が異なる。 

たとえば、大量に発症者を受け入れることを予定している医療機関では、発症者向けの動線とその他の患者向けの動線を完全に切り分けるなどの対応を行い、いかにして大量の患者をさばくかという観点からの検討が必要である。 

市中の通常の医療機関では、国内での流行中にせき・発熱などの症状を呈する患者を一切受けいれないという対応をするわけにもいかない以上、発熱者向けの外来とそれ以外の外来で診察時間を分けるなどの対応も検討することになるだろう。医療機関によっては、発症者の受け入れを行わないことを期待されることもある(産婦人科など)。このような医療機関では、発症の疑いがある人の来院を拒絶する方法を検討しなければならない。 

この方針を定めると、確保しなければならない感染予防備品などが決まってくる。
 

ステップ4:継続する業務の絞り込みと必要な資源の確保
政府は、事業者・職場向けガイドライン上、流行の最盛期には、欠勤率が最大4割に達する状況が2週間程度継続するという想定を示している。冒頭に示した文献の中には、この想定通り、各部署で職員が4割欠勤した場合の対応を検討させることを勧めているものもある。 

だが、欠勤率最大4割という数字は全部署をおしなべての平均であるから、部署によってはこれを上回る欠勤率を示す可能性がある。特に国内流行の初期においては、濃厚接触者については出勤の自粛を求められることを考えると、1つの部署が全員一定期間登院できないシナリオもありうる。 

ここは、部署ごとに欠勤率4割に備えた対策だけを考えるのではなく、やはりビジネスインパクト分析の手法を用いて、個々の業務やシステムが停止した場合に、事業に与える影響度合いを確認したうえで、許容される業務停止時間が非常に短い業務については、必要な経営資源を特定し、その経営資源が失われた場合の代替を手配しておくことが重要だと考える。 

代表的な例としては、管理者(院長、総師長、事務局長など)が欠勤した場合の意思決定権がある。これまでのコンサルティングの経験上、最終的に残された課題となるのは、「結局誰が決めるのか」ということである。小規模な無床診療所であれば、管理者が出勤できない状態であれ、事業を休止するという対応もありうるが、有床診療所や病院であれば、入院患者がいる以上、事業の休止というわけにはいかない。ここは管理者自らが時間をかけて、自分が業務遂行不能の場合、意思決定を誰に委ねるかを考えることが重要である。 

また、出納権限、電子カルテ等のシステム管理者権限など事故防止のため普段はごく少数の人間だけが担当しており、かつ長期間の停止が許容されない業務を、権限を持つ職員が欠勤した場合の代替手段について検討しなければならない。 

欠勤率4割という前提からスタートする形で各部署が対策を考えると、どうしても「できるものから手を付けて、後に回せるものは回す」といったものになる。そうではなく、業務ベースで、「その業務は本当に止められませんか? この業務をできるのは誰ですか? 何が必要ですか? それは本当に必要ですか? できる人を増やすことはできませんか?」といった問いかけを通じて、緊急時に停止が許容されない業務と必要な経営資源を特定するプロセスを踏むと、より対策を具体的でかつ有効性の高いものにすることができる。


ステップ5:対策の文書化
策定した基本方針、感染予防対策、事業継続対策を発生後の時系列に沿って整理する作業を行う。日本政府の時系列は、未発生期、海外発生期、国内発生早期、国内感染期、小康期の5つであり、医療機関の事業継続計画もこの5つの時期に分けて整理しておくとわかりやすいだろう。 

この際重要なポイントは、どのタイミングで対策を開始するかである。新型インフルエンザ等を想定する事業継続計画の策定に当たっては、従来はWHOのフェーズ(6段階)や日本政府の発表する情勢判断(4段階)に基づいて行動すると決めることが多かった。しかし、2009年の新型インフルエンザ等対策で問題になったように、外部の機関が発表する情報に連動する形で自社の対策を決めておくと、その機関の情報発表が遅滞した場合に、対応に支障が生じる。できれば、国内発生早期や国内流行期における各種の対策実施のタイミングは、日本政府の判断を踏まえつつ、自ら判断するための基準を設けることが望ましい。

 

流行中の学校・保育園・幼稚園等の閉鎖による影響に注意
国の行動計画やガイドラインによれば、新型インフルエンザ等が流行した場合、学校や保育園・幼稚園といった幼児・児童が集団生活を送る施設は、感染拡大の温床となるため、早めに運営を休止するという方向性が示されている。このことは、労務集約型の事業構造を持つ医療機関にも大きな影響を与える。特に働き盛りの看護師の多くは、学校、学童、保育園、幼稚園といった施設が休止した場合、勤務を継続できなくなる可能性がある。病院が代替施設を設置するという対応も考えられるが、その代替施設が感染拡大のきっかけとなった場合に社会的に激しい批判を浴びる懸念がある。行政においてもこの問題は認識されているため、今後の動向に注目が必要である。

 

流行中の最盛期には資金繰りが重要な課題に
病院の医療収益(医療機関における「売上高」を指す)のうち、患者から窓口で受け取る収入はほんの一部に過ぎず、残りは国民健康保険や社会保険の支払審査期間に請求し、2カ月後に入金を受ける仕組みになっている。

新型インフルエンザの流行を医療経営の観点で考えると、診査を求める患者が多数来院するため、医業収益を積み上げることになる。売掛金の回収に2カ月かかることを考えると、この段階で大きな資金需要が発生する。病院管理者であれば、このような事情により、普段とは異なる資金繰りが必要なことを念頭に置いておくことが重要である。

 

参考文献:
『いまからできる!一般医療機関のための新型インフルエンザまん延期の診療継続計画作り』(平成20年度厚生科学研究、主任研究者:北大学教授押谷仁先生)
『新型インフルエンザ等発生時の診療継続計画作りの手引き』(平成24年度厚生科学研究、分担研究者:労働科学研究所吉川徹先生)
『平成25年度政府行動計画・ガイドラインを踏まえた医療機関における新型インフルエンザ等対策立案のための手引き』(平成25年厚生労働科学研究、分担研究者:三重大学田辺正樹先生)