具体的な事例についても報告された

東京都は25日、「都立病院医療安全推進委員会」の今年度第１回会合を開催。2016年度インシデント・アクシデントレポートの集計結果を公表した。８都立病院における2016年度の日常診療の場での「ヒヤリハット」事例である「インシデント」と、患者に変化が生じ、治療や処置を要した「アクシデント」は計2万6107件で前年度比7.4%増だった。８病院の総病床数は4997床で、１病床あたりのレポート数は7.2%増の5.22件。

レポート数はインシデントが全体の95.1%の２万4833件、アクシデントが4.9%の1274件でインシデントが圧倒的に多いが、インシデントは前年度比6.2%増、アクシデントは38.0%増でアクシデントの増加が大きい。

レポート総数２万6107件の事象内訳は、誤投与や飲み忘れ・飲み違いといった「薬剤」が32.2%、「転倒・転落」が15.0%、点滴やチューブが外れる「抜去」が13.7%。「薬剤」は外科系で35.3%、内科系で35.9%と最多だが、精神科系の最多は「転倒・転落」で23.0%。診療科別の事象内訳は外科系が最多で34.2%、次いで内科系33.1%、精神科18.2%、小児科12.6%。職種別のレポート提出で圧倒的に多いのは看護師で85.2%。病院職員全体の６割を占め、日常的に患者と接する機会が多いのが理由。

報告された事象例としては、錠剤をアルミとプラスチックで挟んで包装するPTPシートを誤飲しのどに詰まらせた、同姓の患者を誤ってCT撮影した、食事に含まれていたミニトマトをのどに詰まらせた―といったことが紹介された。ミニトマトの場合、患者の食事は一口大でオーダーされていた。ミニトマトは滑ってかみにくいが、２～３cm大のためそのまま提供されていたという。

（了）

リスク対策.com：斯波 祐介